會員姓名 : 眷屬姓名 :
手　　機 : 第一位 　:
電子郵件 : 第二位 　:
連絡電話 : 第三位　 :

網路登記備註 :

( 填寫完成後請按 送出 )

( 電子郵件Outlook Express 需有設定收發功能， 才能正常操作 )

若無法操作， 請利用以下任一方式報名登記 :

1. 請列印 網路登記 填寫表格 傳真到 : ( 02) 2314-8181 代登記

2. 填寫以上表格內容

　主旨填：台北市中醫師公會電影欣賞， E-mail 傳送登記

　 E-mail : vivasan717@gmail.com

說明 :

1. 登記報名後 2個工作天內，本會將依登錄順序登記，

　並公布所有名單，於 [ 網路登記編號名單 ]，

　若 2天內發現未登記，請來電確認 ；

　連絡電話：2314-3456

2. 名額有限 總計 100名 登記額滿為止。

3. 開放登記期限 : 99年9月8日為止。